Załącznik nr 3
do regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. „Program - Leczenie Niepłodności Metodą
Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”
Formularz świadomej zgody na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program -
Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016”
Ja niżej podpisany/podpisana*
……...........................................................................................................
oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* przez
.................................................................................................................
.................................................................................................................
............ o celach i charakterze programu zdrowotnego pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016”, o czasie jego trwania, sposobie przeprowadzania udzielanych świadczeń zdrowotnych, oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym Programie oraz o moich prawach i obowiązkach.
Zapoznałem/zapoznałam* sie też z treścią regulaminu uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia. Poinformowano mnie, że dodatkowe pytania dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych mogę kierować bezpośrednio do osoby personelu zatrudnionego w podmiocie realizującym Program. Oswiadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawda i zapewniam, że będę informował/informowała* realizatora Programu na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie mojego zdrowia.
Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”..
Otrzymałem/otrzymałam* do rak własnych formularz świadomej zgody na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”. Zapoznałem/zapoznałam* sie z nim, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam jego treść oraz miałem/miałam* możliwość zadania pytań.
Niniejszym wyrażam świadomą i swobodną zgodę na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”.
.........................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszającej się
do udziału w Programie (drukowanymi literami)
................................................................... .....................................
podpis osoby zgłaszającej się data
do udziału w Programie
